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书写病历千万别“偷懒”

时间:2015-08-31 12:15来源:未知 作者:Doctor001 点击:
医生在病历上书写字迹潦草难以辨认、不能通读,扩大手术范围,代替他人签名病历书写有缺陷的类型较多,在此提出缺失性病历记录,即按规范应该写或及时写却没有如实写的病历记录。 例1 某医院抽查病例时询问某医师是否履行告知义务,对方答曰告知了,但翻阅该
医生在病历上书写字迹潦草难以辨认、不能通读,扩大手术范围,代替他人签名……病历书写有缺陷的类型较多,在此提出缺失性病历记录,即按规范应该写或及时写却没有如实写的病历记录。
  例1   某医院抽查病例时询问某医师是否履行告知义务,对方答曰“告知了”,但翻阅该病历并无告知记录。没想到该医师回答:“肯定告知了,只是还来不及写上去。”
  例2   抽查一名已出院患者的病历发现,该患者尚有多方面不稳定表现,没有出院指征,而出院记录也没有说明为什么出院。那位医师说:“是病人要求出院的,我没写上去,也没让病人家属签字,因为是熟人嘛。”
  例3  某天一早,院领导刚跨入医院大门,就被拽到某科室解决纠纷。某病人昨日刚入院就死了,家属不干正大闹……细了解方知,病人昨日入院后,患者及家属当晚向主管医生要求回家准备某些事情后次日再来。主管医师仅口头同意,并未按规定签字办手续记入病历中。结果患者次日一早在家中突然病情加重,抬入医院已不治身亡。此时患者入院24小时已过,该主管医师只开了医嘱,病历上一个字都没有写……
  以上实例中病历均存在缺失性记录,尤其是最后一例。据说医院因举证无力,败诉后被判赔数额高达6位数!
  除上述实例外,常见的缺失性病历书写形式还有:查房时有异常发生但未及时记录,患者病情变化做了处理没有记录,患者治疗方案做了重大调整没有记录理由,口头做了病情沟通却不在病历上记录,在规定时间内必须完成的记录却超时不记录,按不同疾病病情程度应书写病程记录的次数未如实完成,手术或诊疗措施发生意外后不记录等等。在此提出,希望引以为戒。 (责任编辑:Doctor001)
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